(указать место практики: название предприятия, город, район, область)
Даю свое согласие на прохождение практики вне места жительства (места пребывания в период освоения образовательной программы)
Контактная информация:_______ _____________________________________
и назначить руководителем практики от ОмГА:
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность преподавателя)
Руководителем практики от профильной организации:
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя практики)
Обучающийся _______
_____________________ ___________
Ф.И.О. (полностью) (подпись)
Руководитель практики
__________________________ ___________
(Ф.И.О., должность преподавателя) (подпись)
Зав. кафедрой
__________________________ ___________
(Ф.И.О., должность) (подпись)
______________
дата